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在开始阅读本文前，我们准备了 6 个问题：
1. 咬肌有几层？
2. 咬肌如何分型？
3. 肉 毒 素的原理是什么？
4. 如何根据分型选择剂量与点数？
5. 效果怎么评价？
6. 间隔多久一次可维持效果？
如果你对以上问题的抱有疑问，那么在进行实际操作前，我们需要一起来解答一下。
咬肌是影响面部中下二分之一外观的重要因素，咬肌的过度肥大，会使下颌角突出，下面部轮廓宽大而形成方型脸。
传统的下颌角整形、咬肌切除以及等虽然可以达到重塑下面部轮廓的作用，但因其持续性肿胀、疼痛及需要较长的停工期等缺点现已逐渐被肉 毒 素所取代。
本文将系统介绍肉 毒 素的理论基础，同时对术前评估、剂量及点的选择、周期等实际操作问题进行相应总结。
问题一：咬肌有几层？
答：咬肌长约 8 cm，厚薄不一，厚处可达 1 cm，由三层骨骼肌组成，包括浅（S）、中（M）、深（D）层，不同层次的咬肌肌纤维收缩方向也不同。
咬肌的肌纤维层次
咬肌中发达区域位于下鼻点到耳垂连线以下，因此，该区域为肉 毒 素的有效区域。
咬肌的长度、厚度及肉 毒 素有效区域
问题二：咬肌如何分型？
答：术前，分别在咬肌静息和收缩状态下进行视诊及触诊检查，依据咬肌的膨出方式对咬肌进行分型，可将咬肌分为 I-V 型：
咬肌中不同层次（浅层、中层、深层）的肌纤维收缩方向不同是造成这种分型的重要原因。
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不同分型的咬肌收缩方式纵切面
问题三：肉 毒 素的原理是什么？
答：在肥大的咬肌中 A 型肉毒，可阻断肌肉接头处的信号传导，使肥大的咬肌松弛、麻痹。一定剂量的肉 毒 素长期多次，可使咬肌萎缩从而达到的目的。
因此，良性咬肌肥大是 A 型肉毒的良好适应证，而对于下颌角骨性突起所致的方脸则不适合该。
问题四：如何选择剂量及点？
答：咬肌厚度是由肌肉力量所决定的，因此剂量应依据咬肌厚度而定。根据术前 B 超提供的影像学数据可将咬肌分为 3 度：
厚度＜10 mm 为轻度肥大，剂量为每侧咬肌 20~25U；
厚度在 10~13.9 mm 为中度肥大，剂量为每侧咬肌 25~30U；
厚度＞14 mm 为重度肥大，剂量为每侧咬肌 30~40U；（以上肉 毒 素均以 BTX-A 为例，其他肉 毒 素产品有效剂量的转换请参考该产品的实验数据及专题会议上的推荐剂量）
确定了总剂量后，点数量则主要取决于咬肌的分型：
表 1 剂量及点数量
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时需对比纵向突起的相对膨出高度来分配每个点的剂量。所有点需位于下鼻点到耳垂连线以下的有效区域，且在咬肌膨出明显处。
另外，由于咬肌收缩是双侧同时收缩的，因此即便是两侧咬肌不对称肥大，也应双侧，较肥大侧咬肌可相应多 5~10U。
问题五：效果怎么评价？
答：为了评价肉 毒 素治果，可引入一个统一的计算公式：
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（a）前，（b）后第 n 个月； A 或 A' 经口裂水平线与下颌部左右交点之间的距离； B 或 B' 两侧鼻翼之间的水平距离
该比值越大，说明肉 毒 素治果越明显。
Cohen JL 等人发现，肉 毒 素后一个月，该比值为 3.7%，后三个月时达到峰值 6.9%，而在后一年则又回落至 4%。
另一项研究的 B 超结果也证实了肉 毒 素药效的这一变化趋势。因此，为达到有效，肉 毒 素需持续多次。
问题六：间隔多久一次可维持效果？
答：Cohen JL 等人的研究发现，不规律周期的持续组（周期介于 7-12 个月）与规律持续组（周期为 6 个月）的下面部宽度平均缩窄率分别为 8.15% 及 12.42%，且后者的治果维持时间更长。
Panfilov DE 在其专著 Aesthetic Surgery of the Facial Mosaic 中建议，下一次赶在咬肌力量开始恢复但咬肌厚度还未恢复到原始厚度的 1/3 前，即上一次后的 3~6 个月。
及时不仅出于对求美者外观的考虑，还因为延迟将需要更大量的肉 毒 素来维持。具体的剂量应视咬肌厚度而定，后期的需相应减少剂量。
