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关 键 词：泉州高流量湿化治疗仪
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发布时间：2020-11-24
肺炎(COVID-19)是由于SARS-CoV-2感染导致的肺炎，其重型及危重型患者常合并有低氧血症和呼吸困难，需要接受正确的呼吸支持治疗。经鼻高流量氧疗(HFNC)在COVID-19重型和危重型患者的治疗中发挥了重要作用，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组组织专家，对于此次COVID-19救治过程中HFNC 应用中存在的一些常见的问题进行讨论，形成《肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识》，旨在规范HFNC在COVID-19患者中的使用，给一线临床医护提供指导性建议。
专家建议
? SARS-CoV-2 对紫外线和热敏感，56 ℃ 30min、、75% 乙醇、含氯消毒剂、和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，但氯己定不能灭活SARS-CoV-2。
? 不同HFNC装置的连接及使用略有不同，但原理和基本流程相同，使用者需要关注机器及管路是否正确连接及参数(温度、流速及吸氧浓度)设置是否合理，并根据患者主观感受、生命体征及检验结果进行动态调整。
? 建议使用一次性管路和鼻塞，专人，不建议常规更换，存在明显污染时需更换，鼻塞型号以小于等于 50% 的患者鼻孔，接头是否佩戴正确直接影响呼出气体的扩散距离，装置湿化罐中湿化用水需外接，湿化用水为灭菌蒸馏水，建议采用自动注水的湿化罐，如果应用非自动注水湿化罐需定期及时补充以防温度过高。
? 为减少气溶胶的扩散和飞沫的产生，建议在使用HFNC时，按照开机-设置初始参数-戴鼻塞-送气的顺序进行操作;停止使用HFNC时，应先关机或者下调气体流量至零，再取下鼻塞。在使用或停止HFNC时，患者都不应该出现氧供的中断，可根据病情需要，预先准备好鼻导管吸氧、无创呼吸机或气管插管等所需装置。
? 装置故障报警应及时排查处理，无法排除故障时及时更换机器或者改为其他呼吸支持方式。
? 高流量装置使用完毕后，需先关闭氧气源后再关机，撤除的一次性管道、湿化罐及鼻塞接头按照医疗废物进行销毁，机器表面使用 75% 乙醇进行擦拭消毒，使用特定的消毒管道进行机器内部环路消毒，并更换空气过滤棉片。
应用HFNC的适应证
对于 COVID-19 患者，根据既往 MERS-CoV 肺炎及 肺炎的救治经验，符合重型 COVID-19 诊断标准以上，可以考虑使用 HFNC。
重型 NCP 诊断标准：
(1)呼吸窘迫，呼吸频率≥30 次/min;
(2)静息状态下， 指氧饱和度≤9 3 % ;
(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)≤300 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。
值得注意的是，目前对于HFNC临床应用的适应证尚无统一的定论，已发表的临床研究证实，HFNC 主要适用于治疗轻中度的低氧性呼吸衰竭的患者，对于重度的低氧性呼吸衰竭及合并高碳酸血症的呼吸衰竭患者使用HFNC应严密监测，在使用 1～2h 后氧合情况无明显改善应尽快更改为更别的呼吸支持方式。
使用HFNC的禁忌证
(1)心跳呼吸骤停，需紧急气管插管行有创机械通气;
(2)自主呼吸微弱，上气道保护能力差;
(3)重度的低氧性呼吸衰竭(PaO2/FiO2 < 100 mmHg)，严重的通气功能障碍(PaCO2 > 45 mm Hg 并且 pH<7.25);
(4)上气道梗阻;鼻面部创伤无法使用鼻塞;
(5)拒绝使用 HFNC。
HFNC的参数设置
① I 型呼吸衰竭：气体流量(Flow)初始设置为 30～40 L/min，待患者耐受后逐渐上调流量至 50～60 L/min;调整 FiO2 维持脉氧饱和度(SpO2)在 92%～96%，结合血气分析动态调整;若没有达到氧合目标，可以逐渐增加提高FiO2，可调至 1.0;温度设置范围 31～37 ℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。
HFNC的参数设置观察指标及撤离标准
② Ⅱ 型呼吸衰竭：气体流量(Flow)初始设置20～30 L/min，根据患者耐受性和依从性调节;如果患者二氧化碳潴留明显，流量可设置在 45～55L/min 甚至更高，达到患者能耐受的流量;滴定 FiO2 维持 SpO2 在 88%～92%，结合血气分析动态调整;温度设置范围 31～37 ℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。
使用HFNC期间的观察指标
使用HFNC后应监测患者的生命体征，尤其是呼吸频率和 SpO2。如果一段时间内出现呼吸频率下降、SpO2 上升和 FiO2降低，说明患者对HFNC反应较好，可以继续应用;反之说明患者状态恶化，需考虑提高气体流量及 FiO2 并根据临床情况决定是否更换为更的呼吸支持模式。
患者好转的撤离HFNC标准
原发病控制或好转后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量≤30 L/min 且FiO2<0.4。
经鼻高流量湿化氧疗是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21-100%）、温度（31℃-37℃）和湿度的高流量（8-70L/min）吸入气体的治疗方式。它舒适感较好，基本不需要人机配合，不需要吸呼切换，能维持纤毛清除功能，能够明显减少上呼吸道死腔重复呼吸气体，有利于患者咳痰和气道保护。
HFNC设备结构特点及作用原理
按其结构特点，HFNC可分为三大组成部分：
1）气体的空氧混合部分：其作用是将空气和氧气按预设氧浓度在涡轮前进行混合。氧浓度调控有两种方法，一种是通过浮标式氧气流量计调节氧气流量实现对氧浓度的控制，该方法无法预设氧浓度，只能通过调节氧气流量产生实际的吸入氧浓度；一种是微型比例阀和超声氧浓度传感器实现对氧浓度的控制，可以预设吸入氧浓度
2）气体的加温湿化部分：其作用是将空氧混合后的气体进行加温湿化
3）气体的输送部分：其作用是保证已完成加温湿化的空氧混合气体以恒温恒湿恒流速的方式输送至患者端。高流量湿化氧疗仪与患者连接部分分为储氧式鼻塞，储氧式鼻塞的呈斜面型的出口，质地柔软，用一个具有弹性可调节的过耳头带固定于患者面部
经鼻高流量湿化氧疗的适应症和禁忌症
HFNC作为一种新的氧疗方式，能有效改善氧合，减少有创以及无创机械通气概率，并通过加温、湿化装置使气体达到人体适宜的温、湿度，提高舒适性，与传统氧疗方式相比有着明显优势，经过临床应用，受到患者好评。该技术在我院的临床应用，提供了又一个新的可选择的呼吸支持技术，将进一步促进我院呼吸与危重症学科的发展。
《感染的肺炎诊疗方案》试行第七版中提到，当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。而种种临床经验都表明，高流量鼻导管氧疗及无创通气都在本次疫情中发挥了无可替代的作用。
然而，前线对无创呼吸机及高流量氧疗设备的需求依旧居高不下，很多患者依然面临无机可用的情况。
港资呼吸机品牌和普乐自疫情发生以来，就时刻关注着前线的动态，先后向前线捐赠了多批医疗物资，共计发出数千台无创呼吸机及五千余套耗材及医疗推车，大幅缓解了前线对无创呼吸机的需求压力，为患者带来宝贵治疗机会。
早前，和普乐的高流量氧疗设备“呼吸湿化治疗仪”在日本及欧洲等地获准注册并大量销售，获得了不错的口碑。由于前线对于经鼻高流量氧疗需求迫切，在广东省防控指挥部的帮助下。和普乐成功通过绿色通道审批，正式获得广东药监局下发的医疗器械注册证，投入前线应用。
和普乐呼吸湿化治疗仪(O2FLO)通过为患者输出比一般氧疗更高流量、更高浓度的混氧气体，从而提高患者肺泡有效通气量，冲刷患者生理死腔，减少患者二氧化碳吸入，提高氧合水平。
2014年经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）在中国内地开始应用，短短几年内在临床上得到快速普及推广，其临床得到临床医生的广泛认可，国际杂志近些年来也相继发表了多篇大样本前瞻性临床研究，证明了HFNC在轻中度单纯低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）的治疗价值[1]。与传统氧疗、无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）及有创正压通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV）比较，HFNC如何定位？如何规范应用？为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组及中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作会组织相关专家特制定本专家共识，以指导临床规范应用HFNC。本共识英文文献检索以Pubmed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trails（CENTRAL）databases数据库内容为基础，检索词为"HFNC"或"high-flow nasal cannula"或"high-flow oxygen therapy"或"nasal high-flow oxygen therapy"。中文文献检索以中国生物医学文献数据库、维普中文生物医学期刊数据库、万方医学数据库和中国学术期刊网络出版总库这4个数据库收录文献为基础，使用"高流量氧疗"或"高流量湿化氧疗"作为关键词进行检索。对于纳入的文献进一步追溯其参考文献。对上述检索结果进行人工核对，排除以下3项：（1）与检索内容无相关性；（2）动物实验研究；（3）研究对象未满18周岁的临床研究。证据等级标准为：Ⅰ级：高质量的随机对照研究、指南以及高质量系统综述和荟萃分析；Ⅱ级：有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲法、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究；Ⅲ级：病例报道、专家意见[2]。
